RESPOSTA DO CASO ---> Enquanto isso, no PS....

     Resposta: Fratura do processo Odontóide (C2) – Tipo II e “Compressão entre C4 e C5”

     Além da radioluscência na imagem do processo odontóide, se você olhar de perto, você também pode ver na radiografia em perfil que o anel de C2 apresenta uma interrupção. Quanto a compressão, o autor não citou nada infelizmente.

Leia sobre fraturas de C2 em Maitrise Orthopedics (best explanation), Wheeless’ Textbook of Orthopedics, LearningRadiology.com, Medscape.

ENQUANTO ISSO, NO PS....

     Um homem de 68 anos, embriagado, envolvido em um acidente de carro é trazido em uma ambulância com imobilização cervical. Não existem queixas de dor, mas como o paciente está embriagado (levemente anestesiado) você faz radiografias para verificar trauma, incluído nestes uma série de Raios-X de coluna cervical.

      Qual é o diagnóstico?

NÃO VOU DAR OPÇÕES DESTA VEZ, POIS LENDO ELAS VOCÊS IDENTIFICARIAM COM MUITO MAIS FACILIDADE QUALQUER PROBLEMA JÁ QUE IRIAM DIRETO AOS FOCOS.

RESPOSTA DO CASO --> COCEIRA NO COURO CABELUDO

     OK você é muito inteligente! ****Pediculus humanus capitis**** Isto mesmo, pediculose (infestação de piolhos)!

     Eu nunca tinha visto um piolho de cabeça ao vivo antes (hehehe, ele não é do Brasil!) e tive que procurar na internet. Eu sabia que não era um percevejo e suspeitei de piolhos por causa das lêndeas no cabelo da paciente.

     O tratamento varia. Raspar o cabelo é radical porém uma ação curativa.

    O tratamento da pediculose da cabeça consiste na aplicação local de medicamentos específicos para o extermínio dos parasitas sob a forma de shampoos ou loções. Existe também um tratamento em comprimidos, cuja dose varia de acordo com o peso da pessoa acometida. Ambos os tratamentos devem ser repetidos após 7 dias. Em casos de difícil tratamento, os melhores resultados são obtidos com a associação dos tratamentos oral e local.

     A lavagem da cabeça e utilização de pente fino são importantes para a retirada dos piolhos e lêndeas, que devem ser removidas em sua totalidade, já que os medicamentos muitas vezes não eliminam os ovos. Se as lêndeas não forem retiradas, darão origem a novos piolhos.

     Para facilitar a remoção das lêndeas, pode ser usada uma mistura de vinagre e água em partes iguais, embebendo os cabelos por meia hora antes de proceder a retirada com a passagem do pente fino ou manualmente, uma a uma.

     Em crianças que frequentemente aparecem com piolhos, recomenda-se manter os cabelos curtos e examinar a cabeça em busca de parasitas, usando o pente fino sempre que chegarem da escola, que é, geralmente, o principal foco de infecção.

     As meninas de cabelos compridos devem ir à escola com os cabelos presos. Orientar as crianças para não compartilhar objetos de uso pessoal como pentes, escovas de cabelo, bonés, gorros, bandanas, arcos,  etc .

     A escola deve ser comunicada quando a criança apresentar a doença para que os outros pais verifiquem a cabeça de seus filhos, de modo que todos sejam tratados ao mesmo tempo, interrompendo assim o ciclo de recontaminação.

DÊ O DIAGNÓSTICO: COCEIRA NO COURO CABELUDO

Mulher de 55 anos, vem com coceira no couro cabeludo – tão forte que desencadeia suas enxaquecas.

Ela já foi duas vezes no seu médico de família, foi prescrito primariamente um antibiótico para infecção no couro cabeludo, e após uma loção de corticóide para a inflamação. Porém ela estava sentindo-se pior.

Quando a examinei, ela tinha algumas marcas de mordidas na base do seu pescoço e próximo das orelhas. Também pude ver o creme de hidrocortisona seco nos cabelos dela. Quando vi um movimento eu retirei o inseto que está ilustrado no quadro. Qual é o diagnóstico e o tratamento (dê o tratamento por comentário)?

RESPOSTA DO CASO ---> Homem de 30 anos com histórico de rash cutâneo

Discussão

Uma mancha de bacilos ácidos de Fite (Figura 8) revelou números moderadamente grandes de organismos ácidos entre os nervos e histiócitos infiltrados.
Figure 8. 


Lepra é uma infecção causada pela Mycobacterium leprae que afeta primariamente a pele, nervos periféricos, olhos, e membranas mucosas. A grande maioria da população mundial é imune ao bacilo, incluindo aqueles vivendo em áreas endêmicas. ^[1] 
Estudos genéticos mostraram suscetibilidade em 10p13 e6q25, que são associados a marcadores usados também para os genes da Doença de Parkinson PARK2 e PACRG. ^[2-4]
O desafio no tratamento de pacientes leprosos se encontra na caracterização do subtipo da doença, porque subtipos distintos requerem distintos regimes terapêuticos.
Lepra é classificada de acordo com a Classificação Ridley-Jopling. ^[5] Lepra tuberculosa ou lepromatosa estão em pólos opostos no espectro clínico da doença. Em conjunto com o espectro entre lepra tuberculosa ou lepromatosa estão tuberculosa-limitrofe, limítrofe-limitrofe, e lepromatosa-limitrofe.
De acordo com a classificação da OMS, tuberculosa e tuberculosa-limitrofe são consideradas pouco bacilíferas, enquanto os outros subtipos são considerados multibacilíferos.
Embasado em máculas distribuídas bilateralmente, pápulas e nódulos de tamanhos e formas variados, nosso paciente foi diagnosticado com lepra lepromatosa-limitrofe. Ele também tinha um grande e assimétrico envolvimento de nervo periférico.
Na lepra, o status de imunidade da mediação celular do indivíduo se correlaciona com as manifestações clínicas da doença. ^[6] Por exemplo, lepra tuberculosa é caracterizada por imunidade (células–mediadas) forte.
Pacientes se apresentam com envolvimento de nervo localizado e poucas lesões de pele. Lepra lepromatosa, por outro lado, paralisia a imunidade celular e uma forte resposta humoral com produção significante de anticorpo.
Esses pacientes têm um envolvimento de nervo extensivo e numerosas lesões e pele com replicação bacteriana descontrolada.
Histologicamente, muitos bacilos ácidos, células gigantes, histiócitos, e infiltrações inflamatórias não específicas infiltradas com zonas claras subdérmicas podem estar presentes na lepra lepromatosa. ^[7] 
Na lepra tuberculosa, os bacilos ácidos são raros. Granulomas tuberculosos podem alcançar a epiderme sem uma zona subepidermal. Granulomas tendem a ser lineares perto dos nervos cutâneos.
Estados reacionais ocorrem em 25% a 50% dos pacientes de todos os subtipos com exceção do tuberculoso e complicam o tratamento de lepra. ^[8] 
A reação reversa tipo 1 é conhecida também como upgrading e só é vista em pacientes limítrofes-limitrofes. ^[9] Ocorre como resultado de uma reação de  hipersensibilidade com uma mudança de uma resposta mediada por anticorpo para a mediada por células.
A reação pode levar a uma carga bacteriana menor, mas pode resultar na piora dos achados neurológicos e dano permanente ao nervo.
O eritema nodoso leproso, também conhecido como reação tipo 2, ocorre apenas na lepromatosa-limitrofe e pacientes com a lepra lepromatosa e resultados dos complexos de imunidade do anticorpo-antígeno depositado na pele, paredes dos vasos sanguíneos, nervos e outros órgãos.
"Downgrading" ocorre apenas em pacientes não tratados ou não complacentes e representa a diminuição da imunidade celular. ^[6] Pacientes apresentam novas lesões, fraqueza e febre.

A reação de Lúcio, um portador de lepra lepromatosa difusa não nodular, é comum no México e na América Central, mas rara em outras áreas. ^[10] 
É associada com lesões trombóticas que são distintas do eritema nodoso leproso por uma ausência de febre, leucocitose, e sensibilidade. Lesões agudas se apresentam como púrpuras retiformes. Essas lesões frequentemente progridem para úlceras crônicas.

Tratamento

A classificação corrente do subtipo de lepra do paciente e um entendimento das várias reações possíveis ao tratamento são necessários ao guiar o tratamento farmacológico do paciente para evitar dano permanente de nervo e órgão.  
O protocolo da National Hansen's Disease Foundation ^[11] para o tratamento da doença poucobacilar inclui o uso de dapsona 100 mg diariamente com adição de rifampicina 600 mg diariamente por 1 ano.
Tratamento para doença multibacilar inclui o protocolo da doença poucobacilar de dapsona com adição de rifampicina, somados a um agente adicional, que pode ser clofazimina, minociclina, ou uma fluoroquinolona.
Clofazimina é o preferido. Como observação, rifampicina é dado e uma dose bem mais baixa até que a resposta clínica para as duas outras drogas seja vista.
Nosso paciente recebeu rifampicina 300 mg uma vez por mês. A doença multibacilar é tratada por 2 anos. Pacientes não são contagiosos após uma semana de tratamento.
Clofazimina, que deve ser obtida com uma revisão institucional através do National Hansen's Disease Program, assiste no aumento do clareamento de bacilos e pode reduzir o risco de algumas reações da lepra;
Contudo, pode causar mudanças de pigmento, que uma das maiores razões para os pacientes não tolerarem a droga. As mudanças de pigmento usualmente se revertem após o fim do tratamento.  
No caso de nosso paciente, ele está tolerando suas medicações tendo realizado 6 meses de tratamento sem nenhuma reclamação de febre, fraqueza, ou dor no nervo.
Ele começou a recuperar o tato/sensação em suas lesões anestésicas após três meses de tratamento. Inicialmente, as lesões se tornaram pigmentadas de laranja como resultado da clofazimina, mas essa mudança diminuiu com o tempo.
A única reclamação do paciente durante o tratamento foi de dermatite xerotica, que deve estar associada mais aos longos e gélidos invernos em Milwaukee do que qualquer outra coisa.
Foi resolvida com emoliação frequente e desoximetasona duas vezes ao dia por duas semanas. O paciente não teve lesões adicionais ou ocorrências de quaisquer estados reacionais.

Referências bibliográficas
1. Hastings RC, Gillis TP, Krahenbuhl JL, Franzblau SG. Leprosy. Clin Microbiol Rev. 1988;1:330-348.
2. Mira MT, Alcais A, Van Thuc N, et al. Chromosome 6q25 is linked to susceptibility to leprosy in a Vietnamese population. Nat Genet. 2003;33:412-415.
3. Buschman E, Skamene E. Leprosy susceptibility revealed. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2003;71:115-118.
4. Mira MT, Alcais A, Nguyen VT, et al. Susceptibility to leprosy is associated with PARK2 and PACRG. Nature. 2004;427:636-640.
5. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1966;34:255-273.
6. Burdick AE, Capo VA, Frankel S. Leprosy. In: Tyring SK, Lupi O, Hengge UR, eds. Tropical Dermatology. Great Britain: Churchill Livingstone; 2005.
7. Rapini R. Practical Dermatopathology. London: Mosby; 2005:416.
8. Burdick AE. Leprosy including reactions. In: Berth-Jones J, Coulson I, Heyman W, eds. Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. London: Mosby; 2002:336-339.
9. Yamamura M, Uyemura K, Deans RJ, et al. Defining protective responses to pathogens: cytokine profiles in leprosy lesions. Science. 1991;254:277-279.
10. Roverano S, Paira S, Somma F. Lucio's phenomenon: report of two cases and review of the literature. J Clin Rheumatol. 2000;6:210-213.
11. US Department of Health and Human Resources. National Hansen's disease (leprosy) program packet: information about treatment policy in U.S.; protocols and treatment regimens. Gillis W. Long Hansen's Disease (Leprosy) Center, Carville, Louisiana, 1995.

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HISTÓRIA DA MEDICINA - ANTIGUIDADE (01) - Medicina Tribal (02)

A participação da comunidade para a cura do indivíduo, a força das ervas, da música e do poder da hipnose

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DÊ O DIAGNÓSTICO: HOMEM DE 30 ANOS COM HISTÓRICO DE RASH CUTÂNEO

Autor: Dr. Adam R. Taintor

Identificação

Paciente do sexo masculino, de 30 anos de idade, nascido em Guadalajara, México.

Anamnese

Anteriormente a esta manifestação, o paciente apresentou um histórico de 2 anos de rash cutâneo. Este rash teve início em membro inferior esquerdo, como uma pequena mancha de coloração rósea. Posteriormente, esta lesão tornou-se branca e então, lentamente espalhou-se, mantendo uma borda rosada.
Dois meses antes do início dos sintomas atuais, o pacientes queixou-se de “queimação” no membro superior esquerdo. Nesta ocasião, buscou um dermatologista, para avaliação de “vitiligo” e iniciou tratamento com cetoconazol em creme para tínea versicolor. Não havendo melhora, foi solicitada uma biópsia.

Exame físico
Paciente aparentando estar em excelente estado geral. Seu braço esquerdo, tórax, costas e abdômen apresentavam áreas dispersas de lesões de tamanhos pequeno a grande (1 – 8 cm), com hipo-despigmentação central e bordas rosadas. (Figuras 1-3).

LESÕES NO DORSO DO PACIENTE (Fig. 1)





LESÕES EM MEMBRO SUPERIOR (Fig. 2)





LESÕES TORÁCICAS (Fig. 3)





NÓDULOS EM TORNOZELO (Fig. 4)


A sensibilidade tátil estava preservada, mesmo nas áreas despigmentadas. Não foi palpado nenhum espessamento de nervos em braços, pernas ou pescoço. Não observou-se acometimento da face.


Histopatologia

A microscopia óptica, por colocaração H&E (Figuras 5-7), observavam-se agregados linfocitários e histiócitos em todas as camadas da derme, mas eram mais extensivos na derme superficial, com presença de zona de Grenz. O infiltrado extendia-se a diversos nervos cutâneos, com múltiplos fócus de proliferação perineural.

Microscopia em menor aumento (Fig. 5)





Aumento intermediário (Fig. 6)





Microscopia em maior aumento (Fig. 7)
PERGUNTAS:

O Tratamento também é uma questão que vocês podem responder, por favor coloquem nos comentários as suas opiniões.


A discussão, tratamento e referências serão postadas antes do próximo caso, aguarde...

HISTÓRIA DA MEDICINA - ANTIGUIDADE (01) - Medicina e vida e pós-morte (01)

ANTIGUIDADE

Época em que nas diferentes partes do mundo e nos diferentes graus de evolução, as sociedades não se baseavam sobre uma interpretação racional do mundo. Assim, as doenças, o nascimento e a morte, eram considerados de acordo com a visão que se tinha das realidades mágica, religiosa e ritual.

Medicina e vida e pós-morte

A entrada da civilização na Antiguidade é marcada pelo surgimento da escrita, da roda e do arado (4.000 a.c à 3.500). A possibilidade de troca de informações e consciência de que o ser humano era capaz de controlar a natureza traz consigo a idéia de que também era possível controlar sua própria vida. Ela, consequentemente, passa ser tema de estudo. Surge assim a Medicina. Prolongar a existência terrena, livrar e aliviar o sofrimento dos doentes passa a ser tão importante quanto existência pós-morte.

Os limites da vida ultrapassam a morte, e é preciso cuidar da vida no pós-morte tanto quanto da terrena.

(Texto de Felipe Tomazelli)

HISTÓRIA DA MEDICINA - INTRODUÇÃO

A história da medicina, foi e ainda é contada de diversas maneiras. Uma delas é a exposição a céu aberto nas paredes externas do Hospital Santa Catarina (São Paulo) e pode ser apreciada 24 horas por dia.

A obra explora o fenômeno da arte e da ciência médica como intervenção humana no ciclo natural da vida e morte. A infinita batalha do Homem para sobreviver e sua relação com as questões existenciais.

Um trabalho de MARCO ULGHERI, EDUARDO CURY e DIEGO ORTEGA

A cada semana (domingos) será postado um dos quadros de bronze contando a evolução da medicina. E isso começará amanhã.

CRIANÇA DE 3 ANOS COM DOR NO QUADRIL

       Uma criança de 3 anos foi levada ao pronto socorro com reclamação de dor no quadril esquerdo. Sua mãe disse que ela acordou com a dor e se recusou a caminhar o dia todo por causa da mesma. A paciente teve febre baixa e simplesmente “não estava ativa como normalmente”.

     A mãe levou a filha ao pediatra durante a manhã naquele dia. O pediatra diagnosticou otite bilateral e prescreveu um “xarope rosa potente” de amoxicilina. Quando a mãe perguntou ao médico o porque a criança tinha dor no quadril, ele simplesmente disse que ela “dormiu de mal jeito”. A mãe afirmou que aquele profissional não examinou a perna da filha de forma alguma.

     A criança parecia não estar melhorando, então a mãe a levou para o pronto socorro da cidade para outro atendimento.

     Quando a perna foi examinada a criança manteve seu quadril em flexão, rotação externa e abdução, chorava com qualquer movimento da articulação coxo-femoral. Os exames sensoriais, motores e circulatórios distais estavam intactos, os exames foram feitos na medida que o paciente permitia. Havia edema ++/4+ sobre as articulações, ela não conseguia sequer andar. E o exame otoscópico apresentou-se dentro das normalidades.

     Decidiu-se solicitar alguns exames laboratoriais, a contagem de células brancas estava em 13000 com 91% de segmentados. O VHS estava em 120.

     Qual é o diagnostico? Como ele é feito e qual é o tratamento?
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     A Cultura mostrou Staph. aureus, o qual é responsável pela metade dos casos de artrite séptica aproximadamente.

     Uma boa análise de artrite septica pediátrica no quadril encontra-se em Wheeless’ Online Orthopaedics, o critério de Kocher inclui  apoio de peso não do lado afetado, taxa de sedimentação>40, febre, e a contagem de leucócitos> 12.000. Quando todos os 4 critérios estão presentes, artrite séptica tem 99% de probabilidade. Quando 3 destes estiverem presentes, a probabilidade cai para 93%.


     O diagnostico requer aspiração da articulação ou senão ultrassonografia ou fluoroscopia.O tratamento requer drenagem cirúrgica e o uso de antibióticos. O tratamento preliminar é geralmente uma cefalosporina de terceira geração – com os resultados da cultura em curso. Tenha em mente que MRSA é um problema cada vez maior (sem trocadilhos), e que a vancomicina IV pode ser necessária. Também tenha em mente que pacientes com anemia falciforme são propensos a infecções por salmonela nos ossos e articulações. Infelizmente, a artrite séptica pode levar a muitos problemas no quadril a longo prazo, tais como a displasia, deformidades no desenvolvimento da anca e artrite posinfecciosa - mesmo com os cuidados adequados.

     Adendo: Pra você que ainda não leu o Novo Código de Ética Médica, baixe-o aqui: 

NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA