DOR ABDOMINAL AGUDA EM PACIENTE DE 76 ANOS

DOR ABDOMINAL AGUDA EM PACIENTE DE 76 ANOS.

From eMedicine Case Presentations CME

Gautam Dehadrai, MD
CME Released: 08/25/2010; Valid for credit through 08/25/2011
Acute Onset of Abdominal Pain in a 76-Year-Old Man

Um homem de 76 anos dá entrada na emergência queixando-se de uma dor abdominal de início súbito. A dor começou 4 horas antes de apresentar-se no pronto socorro, e é de caráter persistente, ela apresenta-se no abdômen superior e centralizada no epigástrio. O paciente descreve a dor como profunda e ardente. Não apresenta nâuseas e vômitos, relata não ter mudança de hábito intestinal e nega febre. A revisão de sistemas mostrou-se também negativa para qualquer perda de peso recente ou trauma. O paciente também relata ter apresentado "indigestão" no passado, a qual causou dor semelhante à que ele está sentindo, porém com muito menos intensidade.

Sua história médica pregressa apresenta doença coronariana e hipertensão. Faz uso de duas medicações, ambas para controlar a pressão arterial. Nega beber excessivamente e nega tabagismo.

No exame físico o paciente apresenta-se pálido e em evidente desconforto, com frequência cardíaca em 122 bpm e pressão arterial em 110/65 mmHg. Taquipneico com mais de 30 irp. Temperatura corporal em 37,3ºC, oximetria de pulso com saturação em 100%. Achados cardiorespiratórios são normais. O paciente tem sensibilidade significativa na região epigástrica com um abdômen rígido. Há pouca ou nenhuma sensibilidade à palpação no abdômen inferior, já a avaliação do abdômen superior não é possível devido a dor apresentada na região epigástrica. Ruídos hidroaéreos aumentados na ausculta. As fezes estão com cor marrom e o exame de sangue oculto nas fezes é positivo.

Um eletrocardiograma foi realizado e mostrou-se normal, exceto por uma taquicardia sinusal. O hemograma mostrou anemia leve com concentração de hemoglobina de 12.7 g/dL. Maiores estudos evidenciaram azotemia leve, com um nível de uréia de 17,1 mmol / L (48 mg / dL) e um valor de creatinina de 106 mmol / L (1.2 mg / dL). O restante dos exames laboratoriais foram normais. Radiografias simples de abdômen foram realizadas (ver figura 1A e 1B).

Dica: Tanto o interior e as paredes exteriores do intestino são visíveis.

DISCUSSÃO:

Definição clara das duas paredes do interior e exterior da parede do intestino na Figura 2A (o sinal Rigler, veja abaixo a explicação) e a presença de ar livre, sob o hemidiafragma direito na Figura 2B demonstra pneumoperitônio. O diagnóstico diferencial de pneumoperitônio inclui causas iatrogênicas (ex. diálise peritoneal, cirurgia abdominal incluindo laparoscopia e laparotomia, após a qual o pneumoperitônio pode persistir por até 28 dias), trauma contuso ou penetrante, perfuração das vísceras ocas (por exemplo: úlcera gástrica, úlcera duodenal), intestinalis pneumatosis ou pneumatosis coli, insuflação vaginal e gás do mediastino (por exemplo, de barotrauma) [1].

Embora muitos pacientes com úlcera péptica perfurada apresentem-se inicialmente com dor abdominal intensa, bem como com sensibilidade epigástrica e sinais clássicos de peritonite, os pacientes idosos, imunodeprimidos, ou que tenham estado mental alterado podem ter apenas sinais e sintomas mínimos. Em um estudo com pacientes acima de 60 anos com úlcera perfurada, somente 70% tiveram dor abdominal. Outros pacientes referiram sintomas que incluiam dispepsia, anorexia, náuseas e vômitos. Dores abdominais severas estavam presentes somente em 16% dos pacientes. Cerca de 6% dos pacientes com úlcera perfurada não têm achados abdominais. Na maioria dos casos de perfuração por doença ulcerosa, o conteúdo gástrico, duodenal (ou seja, bile, bolo alimentar, bactérias), vazam para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite e aumentando o risco de infecção e formação de abscessos. Além da sepse pode haver hipotensão e choque.

A fisiopatologia da úlcera duodenal é uma condição comum que se caracteriza pela presença de um defeito bem demarcado da mucosa do duodeno. Aproximadamente 95% das úlceras duodenais são encontradas na primeira parte do duodeno, a maioria é menor que 1 cm de diâmetro. Um diagnóstico rápido e preciso combinado com o tratamento pode prevenir complicações potencialmente graves, como perfuração (que ocorreu no presente caso). A mucosa duodenal resiste aos danos provocados pelos efeitos do ácido gástrico e da enzima proteolítica pepsina, devido as qualidades de proteção da camada mucosa/gel produzida pelas células epiteliais secretoras de muco, secreção de bicarbonato por outros componentes celulares gástricos e duodenais, e prostaglandinas protetoras. Se o ácido gástrico e a pepsina penetrarem a camada mucosa e atingirem as células epiteliais, as bombas de íons na membrana celular basolateral regularão o pH intracelular removendo os íons hidrogênio em excesso; células epiteliais saudáveis migrarão para o local da lesão; e o fluxo sanguíneo da mucosa serve para remover qualquer excesso de ácido difundido através da mucosa lesada. Apesar destes obstáculos e mecanismos para prevenir danos permanentes, ulcerações podem ocorrer.

Qualquer processo fisiopatológico ou iatrogênico que aumente a acidez gástrica (por exemplo, estados de doença com o aumento máximo e basal da liberação ácida), diminui a produção de prostaglandinas (por exemplo, AINE [Antiinflamatório não esteroidal], que inibe a ciclo-oxigenase-1 [COX-1]), ou interfere com a camada mucosa (por exemplo, infecção por Helicobacter pylori levando à estimulação da produção de ácido gástrico) pode resultar na formação de úlcera péptica. [1,3]

Nos Estados Unidos, a prevalência da úlcera duodenal é estimada em 6% -15% na população em geral. A maioria dos indivíduos com úlceras duodenais não têm doença clinicamente significativa. A prevalência está intimamente ligada à presença de infecção por H. pylori. Internacionalmente a prevalência da doença varia entre os países e, como os E.U., está ligada a taxas de infecção por H. pylori [3,4]

Úlceras duodenais podem resultar em significante morbidade e mortalidade. Sua principal complicação é a dor, no entanto, sérias complicações podem incluir úlcera hemorrágica, perfuração, penetração e obstrução. Complicações e mortalidade são maiores em pacientes idosos do que em outras populações de pacientes, possivelmente devido a uma maior incidência de comorbidades e a um aumento da utilização de AINEs neste grupo. [3,4]

Quando há suspeita de perfuração, como no presente caso, uma radiografia de tórax na posição vertical ou decúbito lateral esquerdo pode detectar tão pouco quanto 1-2 mL de gás sob o diafragma ou na margem lateral do fígado, especialmente se as técnicas de posicionamento são usadas rigorosamente. Portanto, esses estudos devem ser as primeiras modalidades de diagnóstico utilizado. Radiografias abdominais supinas são geralmente de pouco valor no diagnóstico de pneumoperitônio. A tomografia computadorizada (TC) é altamente sensível para descrever o pneumoperitônio, e tem a vantagem de ajudar o clínico na identificação da etiologia subjacente em muitos pacientes. [1,5,6]

Numerosos sinais são descritos para o diagnóstico de pneumoperitônio na radiografia simples. Uma das mais conhecidas, o sinal Rigler (também conhecida como a parede dupla ou sinal de baixo relevo), é uma visualização da superfície exterior de uma parede da alça, resultante de ar livre na cavidade peritoneal. O gás intraluminal proporciona um contraste negativo e define a parede interna. O sinal de cúpula, geralmente visto em radiografias supino, é uma luscência arqueada em forma de como invertido que recobre a parte inferior da coluna torácica e sobrepõe-se caudalmente ao coração. Este sinal é formado por ar acumulado anteriormente no espaço subfrênico mediano abaixo da area central da “folha” do diafragma. Os ligamentos umbilical, úraco e particularmente o ligamento falciforme são muitas vezes identificadas como estruturas lineares radiopacas na presença de ar livre. [1,3,5,7]

Outro sinal comum é a coleção de gás no quadrante superior direito, adjacente ao fígado, encontrando-se principalmente no espaço sub-hepático e na fossa hepatorenal, que é visível como uma sombra oval ou triangular em continuidade não evidente com o restante do intestino. Esta coleção é normalmente presente no aspecto medial do quadrante superior direito, com a orientação superomedial inferolateral. [1,3,5,7]

O sinal de futebol americano é a visualização de toda a cavidade peritoneal como uma sombra de gás oval, com o ligamento falciforme orientado verticalmente representando a costura de uma bola de futebol americano. Este sinal é mais frequentemente observado no paciente pediátrico, mas não no paciente adulto, porque no paciente adulto, não há geralmente ar suficiente em relação ao tamanho da cavidade peritoneal. [1,7]

Tratamento não cirúrgico de uma úlcera perfurada está associado com morbidade e mortalidade proibitivos, especialmente em grupos de alto risco, como pacientes imunodeprimidos e idosos. O tratamento cirúrgico é geralmente indicado. O manejo inicial inclui a descompressão gástrica com sonda nasogástrica, controle da dor, hidratação venosa e administração de antibióticos de amplo espectro. Fechamento com um pedaço de omento (patch Graham) e vagotomia troncular com piloroplastia (incorporando a perfuração) são duas abordagens comuns para o tratamento cirúrgico da úlcera duodenal perfurada. A paciente em questão sofreu um reparo com remendo omental para a perfuração duodenal.




Você está examinando um paciente com história de úlcera peptica que apresenta-se com dor abdominal aguda, rigidez e defesa abdominal. Você suspeita que este paciente tem um pneumoperitônio consequente de uma úlcera perfurada. Qual destas seguintes opções de exames de imagem pode ser a primeira escolha na avaliação deste paciente?








******AS RESPOSTAS DAS 3 QUESTÕES SERÃO PUBLICADAS NO PRÓXIMO POST!!!******



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http://cme.medscape.com/viewarticle/727247

References

1. Khan AN, MacDonald S, Chandramohan M. Pneumoperitoneum. eMedicine [serial Online]. Last updated: Jun 18, 2008. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview.
2. Hilton D, Iman N, Burke GJ, et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2001;96:380-384.
3. Thomson ABR, Leung YPY, Devlin SM, Meddings J. Duodenal ulcers. eMedicine [serial Online]. Last updated: Jul 9 2010. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/173727-overview.
4. Pilotto A, Franceschi M, Maggi S, Addante F, Sancarlo D. Optimal management of peptic ulcer disease in the elderly. Drugs Aging. 2010;27:545-558.
5. Levine MS, Scheiner JD, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of pneumoperitoneum on supine abdominal radiographs. Am J Roentgenol. 1991;156:731-735.
6. Fujii L, Lau A, Fleischer DE, Harrison ME. Successful nonsurgical treatment of pneumomediastinum, pneumothorax, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and subcutaneous emphysema following ERCP. Gastroenterol Res Pract. 2010;2010:289135.

Hull AM, Buckley P, Wills B. Massive pneumoperitoneum. West J Emerg Med. 2010;11:92.